Druki można pobierać w sekretariacie szkoły. Kartę zapisu wraz z załącznikami prosimy składać w sekretariacie szkoły do dnia 1.09.2023r.
KARTA ZAPISU DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ W PROSZÓWKACH na rok szkolny 2023/2024
I. Podstawowe dane informacyjne:
1. Imię i nazwisko dziecka ………………………………………………………………………………………………
2. Data urodzenia …………………………………. klasa ……………….
3. Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………. Nr. Tel………………….
4. Informacje o rodzicach /opiekunach prawnych/: …………………………………………………………………………………………………………………
imię i nazwisko matki /opiekuna/ imię i nazwisko ojca /opiekuna/
……………………………………………… …………………………………………..
tel.kontaktowy tel. kontaktowy
- Zgoda na odrabianie zadań domowych w czasie pobytu na świetlicy szkolnej :
WYRAŻAM ZGODĘ NIE WYRAŻAM ZGODY
II. Informacje dotyczące sposobu odbierania ucznia ze świetlicy
- Osoby upoważnione do odbioru dziecka ze świetlicy szkolnej (wskazana osoba musi mieć ukończone 13 lat )
Nazwisko i imię | Stopień pokrewieństwa | Data ur. osoby niepełnoletniej |
Ponosimy pełną odpowiedzialność za nasze dziecko po opuszczeniu sali świetlicowej.
…………………………………….
podpis rodziców/opiekunów
- Dni i godziny pobytu dziecka w świetlicy .
Do której godziny dziecko będzie przebywało w świetlicy szkolnej ( świetlica czynna do godz. 16:00)?
poniedziałek | wtorek | środa | czwartek | piątek |
- Przyjmuję do wiadomości, iż świetlica szkolna sprawuje opiekę nad dzieckiem do momentu, w którym zgłosiło ono swoją obecność u nauczyciela świetlicy. Szkoła nie odpowiada za bezpieczeństwo dziecka pozostającego na jej terenie w miejscach nie objętych opieką nauczyciela oraz poza godzinami pracy nauczycieli i wychowawców.
…………………………………….
podpis rodziców/opiekunów
9.Ważne informacje o zdrowiu dziecka(choroby, alergie, przyjmowane leki, inne mające wpływ na proces opiekuńczy w szkole) ……………………………………………………………………………………………………………………….…..
Oświadczenie rodziców /opiekunów/:
- Oświadczam, że zapoznałem się z przepisami regulującymi funkcjonowanie świetlicy szkolnej, ze szczególnym uwzględnieniem czasu, w którym dzieci znajdują się pod opieką nauczycieli wychowawców, tzn. od godz. do godz. 16.00.
- Zobowiązuję się do pisemnego powiadomienia wychowawców świetlicy szkolnej o każdorazowym odstępstwie od ustalonego sposobu odbierania dziecka ze świetlicy zawartego w karcie zapisu / np. ewentualność powrotu do domu bez opiekuna lub możliwość odebrania dziecka przez inne niż wskazane osoby/.
- Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym podaniu są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w podaniu, w systemach informatycznych w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do świetlicy przy Szkole Podstawowej w Proszówkach. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami).
…………………………………. …………………………………..……………
(data) (czytelny podpis rodzica /opiekuna prawnego)
Szkoła Podstawowa im. Ks. Józefa Skwiruta w Proszówkach gromadzi, przetwarza oraz przechowuję dane osobowe zgromadzone w „Karcie Zapisu Ucznia do Świetlicy Szkolnej”. Dane te w są przetwarzane i przechowywane przez okres korzystania dziecka z opieki świetlicy szkolnej. Rodzic (opiekun prawny) ma prawo do wglądu oraz do ich uaktualniania zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO) i Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. z późniejszymi zmianami.
Podpis rodziców /opiekunów/
Decyzja Komisji Kwalifikacyjnej …………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
podpisy członków Komisji
Obowiązkowe dokumenty:
Zaświadczenia obojga opiekunów prawnych dziecka o zatrudnieniu ( wypełnione na załączonym druku).
…………………………, dnia……………………
…………………………..
pieczęć pracodawcy
ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU
Zaświadcza się, że Pani/Pan …………………………………………………………………………………..
imię i nazwisko
zamieszkała/y ……………………………………………………………………………………………………..
dokładny adres
jest zatrudniona/w w ……………………………………………………………………………………………..
nazwa zakładu pracy
na stanowisku……………………………………………………………………………
od dnia ………………………………… na podstawie umowy o pracę/zlecenie* na czas:
nieokreślony / określony* od……………………………….. do ………………………..
(* – niepotrzebne skreślić)
pieczęć i podpis wystawiającego
…………………………, dnia……………………
…………………………..
pieczęć pracodawcy
ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU
Zaświadcza się, że Pani/Pan …………………………………………………………………………………….
imię i nazwisko
zamieszkała/y ……………………………………………………………………………………………………..
dokładny adres
jest zatrudniona/w w ……………………………………………………………………………………………..
nazwa zakładu pracy
na stanowisku………………………………………………………………………………………………………
od dnia ………………………………… na podstawie umowy o pracę/zlecenie na czas………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
pieczęć i podpis wystawiającego